血液样本采集与质控规范：顺序、混匀与拒收判据

同一名受检者连续两次抽血，血常规结果里的血小板计数相差近两成，临床一时难以判断。复查采血过程才发现，第一次用的是先抽的促凝管，采样后没有及时混匀，样本里出现了微小凝块，仪器计数受到干扰。检验结果的误差来源中，检验前环节占比相当高，而其中大部分与采集和运输操作有关，并非仪器或试剂的问题。血液样本从受检者血管到检测仪器，中间要经过采血管选择、采集顺序、混匀、放置、运输和离心多个步骤，每一步都有明确的操作要求，偏离要求的后果不一定立刻显现，却会在数据里留下痕迹。

一、样本质量与检验结果的关系

检验前环节对结果的影响分三类。第一类是成分改变，如细胞在体外继续代谢消耗葡萄糖、钾离子从细胞内漏出使血钾假性升高，这类变化随放置时间延长而加重。第二类是干扰，溶血释放的血红蛋白和细胞内成分会干扰比色和电极法测定，脂血造成浊度影响光学检测，黄疸对某些项目也有干扰。第三类是采样误差，输液同侧采血使样本被稀释，压脉带时间过长使局部血液浓缩，混匀不充分产生微凝块堵塞仪器管路。三类问题中，前两类靠规范操作和时间控制来避免，第三类靠流程设计和人员培训来减少，全部依赖事后判断是来不及的。

二、采集前准备与受检者状态控制

采集前的准备直接决定样本的基线水平。需要空腹的项目应按要求告知受检者空腹时长，避免因空腹不足或过度空腹造成结果偏离。采血前应让受检者安静休息一段时间，剧烈运动会使肌酶、乳酸和部分激素水平变化，情绪紧张也会影响某些指标。体位对结果有影响，站位与卧位之间的血液浓缩程度不同，需要对比既往结果的指标应保持体位一致。输液中的受检者应避免在同侧肢体采血，必要时在输液暂停一段时间后从对侧采集并记录。采集前核对身份、项目、采血管类型和数量，是防止标本错配的最后关口，核对动作必须实际执行而不是流于形式。

三、采血管选择与添加剂原理

采血管按添加剂和用途区分，选错管型等于样本作废：

• 促凝管：含促凝剂或分离胶，用于生化与免疫项目，采集后需充分混匀并按规定静置使血液凝固；
• 枸橼酸钠管：用于凝血功能检查，抗凝剂与血液比例要求严格，采血量不足会直接影响结果；
• 乙二胺四乙酸管：用于血常规和部分分子检测，抗凝效果好，但对某些离子测定有影响；
• 肝素管：用于血气分析和部分生化项目，对离子测定干扰小，但影响某些酶学项目；
• 氟化钠管：用于血糖测定，抑制糖酵解，防止样本放置过程中葡萄糖被消耗；
• 微量元素与特殊项目管：按项目要求选择专用管，注意容器材质和添加剂引入的污染风险。

选管原则是先看项目要求，再看管型与添加剂，最后核对采血量与抗凝剂比例。

四、采集顺序与操作要点

多管采集时顺序错误会造成添加剂交叉污染，通行原则是先采集对添加剂污染敏感的项目。通常的顺序是血培养瓶优先，随后是无添加剂的血清管或促凝管，再是枸橼酸钠管，接着是肝素管，之后是乙二胺四乙酸管，最后是含氟化钠或其他添加剂的管型。使用蝶翼针和持针器时，若第一管用于需要精确抗凝剂比例的项目，应考虑先采一管弃去管或使用无添加剂的管排除管路死腔的影响，具体按所用器具的说明执行。采血过程中压脉带使用时间不宜过长，见到回血后及时松开，避免局部淤血和血液浓缩；消毒剂应待其干燥后再穿刺，防止消毒液混入样本影响培养和某些化学测定。

五、混匀、运输与离心条件

抗凝管采集后必须立即混匀，方法是将管体轻柔地上下颠倒数次，使抗凝剂与血液充分接触，动作要避免剧烈振荡造成溶血。混匀次数不足会出现微凝块，过度振荡会破坏红细胞，两者都会影响结果。促凝管需要按规定静置，使其在合适的温度下充分凝固后再离心，静置时间不足会导致血清中混有纤维蛋白，出现凝块影响检测。运输环节要控制时间和温度，样本应放在密闭容器内直立或按说明放置，避免剧烈颠簸和阳光直射；需要冷藏的项目按温度要求转运，但不得随意冷冻。离心条件包括转速、时间和温度，应按项目要求设定并定期校验离心机，离心后样本避免反复开盖，防止二氧化碳逸出影响血气类结果。

六、溶血、脂血与黄疸的识别与影响

溶血是最常见的样本质量问题，表现为血清或血浆呈红色，原因是采血时负压过大、针头过细、混匀过猛、样本放置时间过长或离心条件不当。溶血后红细胞内的钾、乳酸脱氢酶和部分代谢物释放到血浆中，使这些项目结果假性升高，血红蛋白本身也会干扰比色测定。脂血样本因乳糜微粒造成浊度，影响光学检测并可能干扰电解质测定，严重时需通过高速离心或特殊处理。黄疸样本的高胆红素对某些比色项目有干扰。识别这三类样本，需要在离心后目视检查，并结合仪器给出的样本指数提示，达到一定等级时应记录并按程序处理，必要时要求重新采集，而不是直接出报告。

七、质控环节与不合格样本判定

检验前质控需要设置明确的判定条件：

• 标识问题：标签信息不全、与申请单不符、贴错管或标签遮挡样本；
• 采集问题：采血量不足或过多，抗凝剂比例明显偏离，管型与项目不匹配；
• 混匀问题：抗凝管出现肉眼可见凝块或血块，采样后未及时混匀；
• 时间问题：超过规定送检时限，或需要冷藏的项目未按要求保存；
• 状态问题：重度溶血、重度脂血、样本被输液稀释，外观与项目要求明显冲突；
• 容器问题：容器破损、漏液、开盖污染，或使用了不符合要求的容器。

符合拒收条件的样本应按流程记录、通知临床并说明原因，同时给出重新采集的建议。拒收率本身也是质量指标，持续偏高说明流程或培训存在薄弱环节。

八、记录、追溯与持续改进

检验前环节的改进依赖数据。建议记录采集时间、采集人、送检时间、接收时间和样本状态，形成从申请到报告的完整链条；对不合格样本按原因分类统计，定期分析主要类型和发生科室，针对高发问题做定向培训和流程调整；对时间敏感项目设置送检时限提醒，在采集端和检验端同时提示；定期检查离心机、温度记录装置和转运箱的状态，保证设备不成为新的变量。改进动作应可验证，比如调整采集顺序宣教后，凝块导致的拒收率是否下降，用数据确认效果，而不是凭印象判断培训已经到位。

九、常见问题

问：采血管混匀要颠倒几次？答：按厂家说明执行，不同管型要求不同，通常抗凝管需要轻柔颠倒数次使添加剂充分接触血液。关键是动作轻柔且充分，不是次数越多越好。剧烈振荡会引起溶血，混匀不足会产生微凝块。实际操作中可以观察管壁是否有残留血液未与添加剂接触，采集后立即混匀比放置后再补混效果更好。

问：样本采集后多久必须送检？答：取决于项目。血糖、血氨、血气等对时间敏感的项目应尽快送检和处理，部分项目要求在很短时间内完成；血常规样本在室温下的稳定性也有限，超过时限会影响细胞形态和计数结果。具体时限应按各项目的技术要求执行，并在采集时就安排好运输衔接，避免样本在护理站长时间滞留。

问：凝血项目采血量不足还能用吗？答：不能。凝血检查用枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血液的比例是固定的，采血量不足会使抗凝剂相对过量，导致凝血时间假性延长，结果不可靠。发现采血量不足应按不合格样本处理，重新采集。采集时应注意观察刻度，采血结束后按要求混匀，避免气泡和溶血。

问：溶血样本一定会影响结果吗？答：取决于项目和溶血程度。轻度溶血对部分项目影响有限，但钾、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶等红细胞内含量高的项目受影响明显，多数比色项目也会受到不同程度干扰。判断时应结合仪器给出的溶血指数和项目特性，超过实验室设定的界限即应拒收或注明干扰情况，不能一概出报告。

问：输液同侧采血为什么不行？答：同侧采血会使样本被输注液体稀释，测得的浓度低于真实水平，对电解质、血糖和药物浓度等项目的干扰尤其明显。若必须在该侧采集，应暂停输液一段时间并充分冲洗管路后再采，且需要在申请单上注明输液信息，供检验人员判断。条件允许时应选择对侧肢体采集。

十、结语与采购引导

血液样本的检验前质量，靠的不是某一个环节做得特别好，而是采集、混匀、运输、离心和接收每个环节都守住底线。把管型选择、采集顺序、混匀要求、时限控制和拒收判据固定成可执行、可核查的动作，结果的一致性和可追溯性才有基础。斯特雷克（Streck）在血液学与实验室质控领域提供细胞计数质控品、样本稳定化处理与相关试剂产品，技术资料中包含适用范围、保存条件和操作注意事项。如需质控品配套、样本处理方案或耗材选型的支持，可联系 mro.mobi 平台客服获取资料与报价。